Oggi parliamo di epidurale insieme ad una esperta, Luna, mamma di due bambini e anestesista da 10 anni. Luna è anche una delle socie fondatrici dell’AIPA (Associazione Italiana Parto in Analgesia) la cui presidente Paola Banovaz ha scritto un post per noi che pubblichiamo oggi in contemporanea. Siamo felici di pubblicare questo post perché leggendo alcuni dei commenti lasciati in questo mese dedicato al parto ci sembra ci sia molta confusione in merito all’epidurale.
L’epidurale è la tecnica farmacologia migliore e più sicura per controllare il dolore del travaglio e del parto.
Garantisce la piena partecipazione e collaborazione materna, escludendo effetti farmacologici sul nascituro. Non influenza in alcun modo l’allattamento, né il rapporto mamma-neonato.
Può essere gestita in vari modi : mediante l’utilizzo di un cateterino nello spazio epidurale, oppure con un’analgesia spinale più l’uso di un catetere epidurale o con solo un bolo di farmaco nello spazio spinale. I farmaci possono essere somministrati a boli o in infusione continua.
Il posizionamento del catetere epidurale è indolore perchè preceduto da un’anestesia locale. Viene effettuato in posizione seduta o sul fianco sinistro.
QUANDO E’ POSSIBILE INIZIARE L’ANALGESIA?
La condizione ottimale è all’inizio del travaglio, cioè quando le contrazioni sono valide, regolari e dolorose. La dilatazione minima cervicale non è più un criterio per iniziare un’epidurale : è stato abolito già da un po’ di anni! Eppure in diversi ospedali italiani è ancora in vigore la regola della dilatazione minima di 4-5 cm. E’ possibile avviare un’analgesia anche a travaglio avanzato, oltre i 7-8 cm (anche in questo caso certi ospedali invece considerano questo un limite e pertanto affermano che “ è troppo tardi e non si può più fare”) oppure ,in casi selezionati , anche nei prodromi del travaglio (quelli che durano moltissime ore ed affaticano molto la donna sia da un punto di vista fisico che psicologico) senza interferire in alcun modo sul decorso, anzi favorendo ,grazie alla riduzione dello stress da dolore, l’avvio di contrazioni regolari e quindi del travaglio vero e proprio.
VANTAGGI:
1. Ridurre il dolore può significare permettere di apprezzare maggiormente l’esperienza del travaglio e del parto.
2. Non solo non interferisce negativamente sul nascituro ma gli assicura un importante beneficio favorendo una migliore circolazione placentare.
3. Se durante il travaglio c’è la necessità di effettuare un taglio cesareo il cateterino epidurale può essere usato anche per fare l’anestesia per il taglio cesareo.
4. Se viene fatta l’episiotomia o comunque devono essere praticate manovre traumatiche (ventosa) si può utilizzare il cateterino per opportuna analgesia.
5. Può agevolare o permettere il travaglio ed il parto spontaneo in quei casi particolari in cui ci sono patologie ostetriche o materne o fetali o distocie che aumentano la probabilità di taglio cesareo.
Per quanto riguarda gli effetti sull’organismo della riduzione del dolore , vale forse la pena soffermarsi brevemente, in quanto spesso non viene spiegato in maniera esauriente.
Il dolore intenso e prolungato provoca normalmente tutta una serie di effetti, quali importanti modificazioni cardiocircolatorie, respiratorie, endocrine e metaboliche a carico della mamma; inoltre una riduzione del flusso ematico placentare con riduzione degli scambi gassosi materno-fetali: ovvero una riduzione dell’apporto di ossigeno al feto.
Il dolore determina una esagerata produzione di catecolamine (sostanze endogene dello stress) dell’ordine di 200-600 volte e questo è responsabile degli effetti appena descritti. In condizioni fisiologiche queste modificazioni non provocano danni e effetti negativi sulla mamma ed il bambino, ma in presenza di patologie materne /fetali o ostetriche possono causare criticità alla mamma e soprattutto al feto (minor apporto di ossigeno) determinando una sofferenza fetale acuta anche grave, Inoltre anche la contrattilità uterina è influenzata dagli ormoni dello stress, che se prodotti in maniera non equilibrata a causa del dolore severo possono rendere irregolari le contrazioni sia in senso ipocinetico che ipercinetico deviando la fisiologia del travaglio. L’analgesia epidurale , riducendo il dolore, riporta in equilibrio l’assetto delle catecolamine , regolarizza la contrattilità uterina, preserva la mamma ed il feto dagli eventuali danni sopradescritti, e aumenta la perfusione di sangue al feto (che significa maggior ossigenazione per il bambino).
SVANTAGGI:
1. Necessità di un accesso venoso
2. Necessità di fare un monitoraggio cardiotocografico (cioè delle contrazioni e del battito cardiaco fetale) per circa 20 minuti dopo ogni somministrazione di anestetico;inoltre alcune misurazioni della pressione arteriosa materna . Se la somministrazione dei farmaci in epidurale è in infusione continua, anche il monitoraggio cardiotocografico deve essere continuo.
3. Prolungamento della durata del travaglio, maggiore incidenza dell’uso della ventosa, e l’aumento del numero di tagli cesarei sono argomenti messi in discussione ormai da anni. La recente letteratura che prevede l’uso di bassi dosaggi di anestetico afferma che l’epidurale non aumenta il numero di ventose, né tantomeno quello dei cesarei,. Per quanto riguarda il prolungamento del travaglio va precisato che questo è un dato di difficile estrazione, essendo influenzato da troppe variabili ostetriche ed anatomiche. In linea di massima sembra ci sia un lieve allungamento dei tempi della fase espulsiva, mentre la fase dilatante non pare venga prolungata, anzi sembra talvolta al contrario accelerata.
INDICAZIONI:
la richiesta della mamma ed indicazioni mediche quali: patologia materne quali diabete, gestosi, patologie retiniche, stati d’ansia, cardiopatie, ipertensione, asma ecc; distocie dinamiche (alterazioni dell’attività contrattile uterina, come ad es i casi di prodromi lunghissimi o mancata dilatazione ), induzione di travaglio, microsomia, posizione occipito-sacrale del feto (che causa severa lombalgia), prematurità , bassa crescita fetale, morte endouterina.
CONTROINDICAZIONI:
1. malattie della coagulazione / esami ematici alterati a carico della coagualazione / numero di piastrine notevolmente ridotto
2. terapie anticoagulanti in atto
3. infezione della cute a livello lombare
4. gravi patologie del rachide lombare (la scoliosi o pregressi interventi al rachide di ernia discale non sono una controindicazione!vanno valutati singolarmente)
COMPLICANZE:
La tecnica epidurale è una pratica sicura ed ampiamente utilizzata in tutto il mondo, ma come ogni atto medico non è esente da complicazioni:
1. cefalea da puntura durale, della durata di qualche ora o qualche giorno fino ad un massimo di una o eccezionalmente due settimane, senza ulteriori conseguenze (meno di 6 su 1000)
2. dolore transitorio in sede di puntura o lombalgia transitoria
3. il malposizionamento o il dislocamento del catetere possono determinare l’insuccesso parziale o completo della tecnica (analgesia parziale o mancanza di analgesia)
Su centinaia di migliaia di analgesie o anestesie peridurali eseguite in tutto il mondo, sono riportati eccezionali casi di complicanze gravi, quali convulsioni, arresto cardiaco, neuropatie transitorie o permanenti, disturbi della sensibilità permanente (sono le stesse della tecnica spinale, che si usa per i tagli cesarei e molti altri interventi).
QUALI ESAMI SONO NECESSARI?
Verso la 34°-36°-38° settimana è necessario eseguire un prelievo del sangue (per emocromo e prove della coagulazione), un elettrocardiogramma ed una visita anestesiologica, dove verrà richiesta la firma per il consenso all’epidurale, non vincolante la decisione in ultima istanza di fare o meno l’analgesia.
La nostra primaria pediatra ha fatto una ricerca su epidurale-esiti neonato e ha trovato tutta una serie di studi che affermano che non ci sono differenze nè in termini di apgar, nè di altri caratteristiche, nè sull’allattamento.
In letteratura comunque c’è di tutto di +, come per ogni argomento, dove ci sono tante scuole di pensiero e su certi temi pure interessi economici (vedi case farmaceutiche).
Quello che posso dirti è che una cosa è certa: anzi tre.
1: i farmaci iniettati per via epidurale/spinale passano la placenta solo sotto forma di TRACCE e ciò equivale a dire che non sono sufficienti a detreminare alcun effetto sul neonato. Al contrario, invece i farmaci (anelgesici o altri) iniettati per via endovenosa passano, e in caso di somministrazione di meperidina ( l’oppioide + usato come analgesico per il parto – lo usano molto all’estero, quasi per nullain italia), sul neonato gli effetti si vedono.
2. L’anestetico locale usato nella peridurale ha un effetto, come tutti gli anestetici locali, di vasodilatazione: in particolare sul circolo placentare /ombelicale. Da ciò ne deriva un aumento del flusso del sangue e perciò di ossigeno al feto, con aumento del benessere fetale
3. Quest’ultimo effetto legato alle prorpietà degli anestetici locali, in associazione alla riduzione delle sostanze dello stress che vengono prodotte e messe nel sangue materno in quantità enormi a causa del dolore intenso, determina un ulteriore protezione al feto in quei casi di malattie della mamma o di travagli non fisiologici o di feti a bassa crescita o prematuri. Il dolore molto intenso, infatti, scatena una produzione di queste sostanze abnorme, le quali a loro volta sono responsabili di tutta una serie di effetti sulla mamma e sul feto che nelle condizioni dette sopra, possono provocare oltre a effetti negativi sulla dinamica del travaglio, anche effetti negativi sulla mamma e soprattutto una sofferenza fetale a causa di una vasocostrizione dei vasi ombelicali e quindi ridotto apporto di sangue ed ossigeno. Da qui si capisce perchè esistono delle condizioni in cui l’epidurale è INDICATA , oltre che per “salvare” la madre da dolori insopportabili, anche per la salute sua e del suo piccino. Infatti non è raro , in questi casi, evitare tagli cesarei causati dalla mancata collaborazione della mamma e sua intolleranza al dolore, sia per distocie del travaglio (=non fisiologia) causate da questi meccanismi di queste sostanze dello stress, sia per sofferenza fetale.
Se dovessi trovare quei link….mettili pure, che vediamo assieme.
Luna, non ho memorizzato i link. Ho fatto diverse query su PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) ma non sono un medico e mi perdo qualcosa.Per questo chiedevo.
Una cosa per esempio mi ha incuriosito. C’è un lavoro in cui si sostiene che gli Apgar dei bambini nati in parti sotto epidurale sono migliori. Io mi aspetterei un effetto nullo dell’anestesia sul bambino – se c’è un effetto positivo cosa ne posso dedurre? Stiamo dando ragione a quelli che si chiedono (altro lavoro pubblicato) perché le donne si imbottiscono di droghe quando devono partorire?
Se serve posso vedere di ripetere la ricerca, ma dato che tu sei medico sicuramente sei più qualificata di me 🙂
LGO:
mi linki i casi che hai letto sul web ieri sera?
@Close: la Cina è un paese comunista, e nei paesi comunisti gli ospedali si costruiscono 😉
No, in realtà non ne so quasi nulla. La prima cosa che si tira fuori da google è che Lancet ha pubblicato uno studio sulla storia del sistema sanitario cinese. Ma credo che stiamo andando OT – anche se è molto interessante.
@ LGO
Vedo che l’Asia è essenzialmente India, mentre mi sorprende il basso numero stimato per la Cina. Invece l’Africa sta quasi tutta messa male :-/
Sono i dati di un rapporto dell’Unicef del 2009 sulla salute materna e neonatale. Il 99% di quel mezzo milione di donne sono morte (nel 2005) in Asia e Africa.
Qui la mappa: http://www.worldmapper.org/display.php?selected=258.
(8 casi in tutto il mondo negli ultimi decenni comunque sono pochi. Solo ieri sera noi con una ricerca veloce in rete ne abbiamo trovati diversi. Anche casi di madre+bambino)
Dove sono le donne che invocano la perfezione di madre natura?
Forse hanno dimenticato di avere madri e nonne, o non hanno ascoltato i loro racconti…
Nel post ho scritto le complicanza.
In un recentissimo corso di aggiornamento che abbiamo fatto nelmio H, ilpmio primario nella sua relazione ha evidenziato un articolo (recente) di letteratura che ha – non so come , vista la mole enorme dei numeri in questione , riportato 8 casi in tutto il mondo negli ultimi decenni di complicanze gravissime strettamente correlate all’epidurale. Non so sinceramente il tipo di complicanze, se solo casi gravissimi di lesione neurologica con paralisi o anche casi di morte. Per capire meglio i numeri, vi dico anche che in questo aggoirnamento la ginecologa ha citato un altro recentissimo studio che afferma che 500.000 (ripeto 500.000!) donne muoiono OGNI ANNO per conseguenze correlate al parto (quindi paesi evoluti + paesi del terzo mondo). Io sono rimasta senza fiato di fronte a questo numero.
Davvero senza fiato.
Alla faccia della bontà e perfezione (come diverse ostetriche e donne sostengono) di MADRE NATURA…
A me é stata fatta tardi (l’anestesista era impegnata con altre partorienti), verso gli 8.5-9 cm di dilatazione, senza problemi.
L’inconveniente é stato che le contrazioni si sono fermate, ma per l’ostetrica é andato bene cosí, perché ha valutato che dovevo riposarmi un po’, e comunque dopo quel periodo é bastato applicare un’infusione di ossitocina per far ripartire il processo.
Quindi la mia impressione é che possa essere applicata anche in travaglio avanzato.
Qui in Svezia non mi sono state fatte analisi preventive per verificare la coagulazione. Non so se si basano sull’anamnesi e quindi applichino un fattore di rischio per evitare di fare analisi (la mia impressione sulla sanitá svedese é che riducano al minimo le anali preventive, ad esempio la toxoplasmosi non viene ricercata mai).
Se non sbaglio quello di garantire l’epidurale era un progetto dell’ex ministro Turco, poi abbandonato.
Sto seguendo questa discussione del tutto accademicamente, dato che non ho intenzione di fare altri figli 🙂
Però non riesco a liberarmi di una perplessità di fondo. Perché è sempre un rischio e la decisione va presa secondo me con grande consapevolezza. Quante sono le complicanze gravi o gravissime? E a che paesi si riferiscono? E quante sarebbero in un paese come l’Italia dove, a quello che leggo, non c’è formazione?
Grazie, Luna.
Diverse volte è così, più il fatto che in molti ospedali non è praticata e quindi là non sussiste il problema.
Fai bene ad esser polemica ed arrabbiata.
Lo sono anch’io, da mamma e medico.
Cioè secondo te è una decisione presa a freddo, il medico che decide per te cosa è giusto o sbalgliato? Oltretutto accampando scuse che reggono solo perchè non siamo tutti medici? Scusa se sembro polemica e arrabbiata, ma sai com’è, quando mi viene negato un diritto io mi inalbero…
Ma SOPRATTUTTO IGNORANZA E PREGIUDIZI.
Mia cara,
credo si tratta di ignoranza, pregiudizi, poca volontà di fare qualcosa di nuovo, poco rispetto verso la donna ed il dolore del parto, troppi dogmi ai limiti della spiritualità che riguardano il tema dolore, troppi sprechi in una sanità che grida aiuto in molte cose ma vede al tempo stesso sprecare molti soldi laddove non serve.
Grazie, Luna, post interessantissimo e molto chiaro. Vorrei chiederti una cosa: secondo te come mai ci sono ancora resistenze da parte di alcuni medici all’uso dell’epidurale? Tu stessa dici che in alcuni (molti?) ospedali si mettono dei limiti all’uso dell’analgesia in alcune fasi del travaglio che non sono giustificati con validi motivi medici e pratici…
Grazie ancora